一、耐药性基础概念与机制
1.1 耐药性的定义与分类
** 药物敏感性试验（Antimicrobial Susceptibility Testing, AST）** 是指在体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验，其核心目标在于测定特定病原微生物对不同种类抗生素的敏感程度。药敏试验通过一系列科学方法检测病原体（如细菌、真菌等）对各种抗菌药物的敏感程度，目的是找到能够最有效抑制或杀死这些病原体的药物，为临床治疗提供精准的用药依据。
在临床微生物学中，耐药性是指细菌对抗菌药物的相对不敏感性和抵抗性。随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性日趋严重和普遍，不仅有多重耐药菌，甚至出现了对几乎所有抗菌药物都耐受的 “超级细菌”。
根据发生原因和机制，耐药性主要分为两大类：
** 固有耐药性（天然耐药性）** 由细菌染色体基因决定，代代相传，不会改变。例如，链球菌对氨基苷类抗生素天然耐药；肠道革兰阴性杆菌对青霉素 G 天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。固有耐药性是细菌物种的遗传特征，反映了细菌在进化过程中形成的对某些药物的天然抵抗能力。
获得性耐药性是由于细菌与抗菌药物接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭。细菌的获得性耐药可因不再接触抗菌药物而消失，也可由质粒将耐药基因转移给染色体而代代相传，成为固有耐药。例如，金黄色葡萄球菌产生 β- 内酰胺酶而对 β- 内酰胺类抗生素耐药。
除了这两种基本分类，还存在多重耐药（Multiple Drug Resistance, MDR），指细菌对多种抗菌药物耐药。多重耐药菌的出现对临床治疗构成了严重挑战，需要采用特殊的治疗策略和监测手段。
1.2 耐药机制的分子基础
细菌耐药机制复杂多样，主要包括以下四大类：
1.2.1 产生灭活酶
细菌产生灭活抗菌药物的酶是耐药性产生的最重要机制之一，使得药物在作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。重要的灭活酶包括：
β- 内酰胺酶：对青霉素类和头孢菌素类耐药的菌株可产生 β- 内酰胺酶，特异性地裂解 β- 内酰胺环，使其完全失去抗菌活性。这类酶的种类繁多，包括超广谱 β- 内酰胺酶（ESBLs）、AmpC 酶、碳青霉烯酶等，它们的出现使得 β- 内酰胺类抗生素的临床应用面临严峻挑战。
氨基糖苷类钝化酶：细菌可产生 30 多种氨基糖苷类钝化酶，分别通过羟基磷酸化、氨基乙酰化或羟基腺苷酰化作用，使药物的分子结构发生改变，失去抗菌作用。这些酶的存在是氨基糖苷类抗生素耐药性产生的主要原因。
其他重要的灭活酶还包括氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素，酯酶灭活大环内酯类抗生素，核苷转移酶灭活林可霉素等。
1.2.2 药物作用靶位的改变
细菌能改变抗菌药物作用靶位的蛋白结构和数量，导致其与抗菌药物结合的有效部位发生改变，影响药物的结合，使细菌对抗菌药物不再敏感。
靶位改变主要表现为三种形式：
- 由于改变了细胞内膜上与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，使抗菌药物不能与其结合导致抗菌的失败，如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的。
- 细菌与抗菌药物接触之后产生一种新的、原来敏感菌没有的靶蛋白，使抗菌药物不能与新的靶蛋白结合，产生高度耐药，如 ** 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）** 比敏感的金黄色葡萄球菌的青霉素结合蛋白组成多 1 个青霉素结合蛋白 2a（PBP2a）。
- 靶蛋白数量的增加，药物存在时仍有足够量的靶蛋白可以维持细菌的正常功能和形态，导致细菌继续生长、繁殖，从而对抗菌药物产生耐药，如肠球菌对 β- 内酰胺类的耐药性是既产生 β- 内酰胺酶又增加青霉素结合蛋白的量，同时降低青霉素结合蛋白与抗菌药物的亲和力，形成多重耐药机制。
1.2.3 抗菌药物的渗透障碍
细菌必须进入细菌内部到达作用靶位后，才能发挥抗菌效能。细菌的细胞壁和（或）外膜通透性的改变，将严重影响抗菌效能。
例如，细胞膜上微孔缺失时，亚胺培南不能进入胞内而失去抗菌作用；铜绿假单胞菌对抗菌药物的通透性比其他革兰阴性菌差，是该菌对多种抗菌药物固有耐药的主要原因之一。这种机制在革兰阴性菌中尤为常见，因为它们具有复杂的外膜结构。
1.2.4 影响主动外排系统
某些细菌能将进入菌体的药物泵出体外，使菌体内药物浓度下降。如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、空肠弯曲杆菌对四环素、喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、β- 内酰胺类产生多重耐药。
外排泵系统通常是非特异性的，可以同时泵出多种结构不相关的药物，这是细菌产生多重耐药性的重要机制之一。